Les notes SOAP, SOAPIE ou SOAPIER sont bien connues dans le milieu de la santé, elles sont utilisées par les physiothérapeutes, les chiropraticiens, les ostéopathes, les massothérapeutes, les ergothérapeutes et plusieurs autres. Elles permettent aux professionnels d’inscrire toute l’information pertinente sur le patient de façon standardisée et facile à lire. De cette façon, tous les professionnels pourront être tenus informé de son état, des différents rendez-vous et de sa progression.
La méthode SOAP a été créée par le Dr Lawrence Weed dans les années 1960. C’est un système qui permettait d’associer les notes avec des problèmes identifiés par le docteur à ce moment, c’était donc une partie du processus de documentation seulement. Peu après, les autres professionnels de la santé ont commencé à utiliser les notes évolutives SOAP dans leurs domaines respectifs.
Notes SOAP, SOAPIE & SOAPIER
La différence entre ces types de notes demeure le nombre d’informations contenues dans celles-ci, elles sont complémentaires.
On commence avec le format SOAP puis on peut ajouter le IE et enfin le R selon les besoins :
SOAPIER
- Subjective : La partie où les observations du patient sont inscrites, on peut y retrouver ses symptômes, ses antécédents familiaux, ses anciennes blessures, ses habitudes de vie, son historique de santé, etc. Il est aussi possible d’inclure l’objectif du patient en venant consulter.
- Objective : Ici, on peut retrouver les informations qui ne changent pas telles que le sexe à la naissance, l’âge, le groupe sanguin, les blessures apparentes, etc.
- Analyse : Cette partie contiendra l’analyse du professionnel quant aux données de la partie subjective et objective. Cette section contient la liste des problèmes, le raisonnement, les objectifs de traitement, l’orientation du traitement, etc. C’est l’endroit pour faire une évaluation des besoins du patient et l’analyse des facteurs complémentaires pouvant interférer avec le plan de traitement pour en tirer des conclusions.
- Plan : Ici, on décide du plan à adopter pour réussir à atteindre son objectif. On y inscrit la durée du suivi et sa fréquence, les stratégies adoptées et une description du traitement global.
- Intervention : On ajoute les interventions effectuées depuis le début de la mise en place du plan. Chaque intervention peut être mentionnée avec des détails, on peut aussi y inclure l’entraînement prescrit au patient.
- Évaluation : Cette partie inclut l’évaluation de l’efficacité des interventions, comment le patient réagit, s’il voit des améliorations, etc.
- Révision : La partie de la révision permet de voir si on doit changer le plan ou le réadapter selon les résultats obtenus jusqu’à présent.
Avantages
La prise de note SOAP détient l’avantage d’être standard et très utilisée dans le milieu de la santé. Son format permet de prendre les notes de façon claire et tout le monde peut les interpréter rapidement. C’est aussi une prise de note évolutive qui démontre bien toutes les étapes de l’intervention.
Remplir la note
Donner des détails lors de la prise de notes est primordial. Souvent, les professionnels peuvent avoir tendance à raccourcir les explications ce qui peut mener à des informations manquantes ou bien trop vagues. Il est essentiel que lorsque le dossier est consulté par une personne tierce, elle puisse avoir toutes les informations pertinentes. Voici ce qui devrait être mentionné dans les notes :
- Les informations du patient sur sa situation, ses symptômes, ce qui l’amène à consulter.
- Les détails des séances et des équipements utilisés.
- Les changements dans l’état du patient.
- Les complications ou ralentissements lors du traitement.
- La progression vers les buts spécifiés.
- Toutes les communications avec le patient, sa famille ou autres professionnels impliqués.
Ce type de notes vous aide à uniformiser vos dossiers et améliorer le partage avec les autres professionnels qui pourraient avoir à consulter le dossier du client. Ces notes détaillées vous apparaîtront d’une grande utilité! Bien sûr, il existe également différents types de notes qui sont utilisés dans le domaine de la santé tel que les notes POMR. L’important est de trouver la méthode qui vous convient le plus et qui est utilisée le plus souvent dans votre domaine.
Références
https://www.mycna.ca/~/media/nurseone/page-content/pdf-en/soap_documentation_e.pdf
https://en.wikipedia.org/wiki/SOAP_note
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/
https://www.physio-pedia.com/SOAP_Notes
